การที่จะลดความเสี่ยงหรือโอกาสที่จะเกิดอุบัติเหตุได้นั้น ขึ้นอยู่กับการตระหนักถึงความสำคัญและดำเนินแผนงานด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย
ศิริพร วันฟั่น
เราคงปฏิเสธไปไม่ได้ว่า โอกาสในการเกิดอุบัติเหตุนั้น มีอยู่ตลอดเวลาและเกิดขึ้นได้ในทุกสถานที่ปฏิบัติงานทุกแห่ง ทั้งนี้การที่จะลดความเสี่ยงหรือโอกาสที่จะเกิดอุบัติเหตุได้นั้น ก็ขึ้นอยู่กับการตระหนักถึงความสำคัญและดำเนินแผนงานด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัย โดยมีการระบุถึงมาตรการหรือวิธีต่าง ๆ ที่จะช่วยควบคุม ป้องกันการเกิดอุบัติเหตุ (Accident) อุบัติการณ์ (Incident) และเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติเหตุ (Near Miss)
แต่ถึงแม้ว่าจะมีแผนงานในการป้องกันดีสักเพียงใด ก็ยังมีโอกาสเกิดเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ขึ้นมาได้อยู่ดี จากหลายสาเหตุด้วยกัน เช่น ความเผลอเรอ ความประมาท ความเร่งรีบ หรือความเมื่อยล้าของผู้ปฏิบัติงาน หรือจากการปนเปื้อน รั่วไหลของสารเคมี หรือการเกิดเพลิงไหม้ การระเบิดของวัตถุไวไฟ เป็นต้น
ซึ่งในบางครั้งก็อาจเกิดจากเหตุสุดวิสัยซึ่งอยู่นอกเหนือการควบคุม แต่ไม่ว่าจะเกิดขึ้นเพราะเหตุใด ก็ต้องมีการเตรียมแผนรับเหตุฉุกเฉินเผื่อเอาไว้ และที่สำคัญก็คือต้องมีการดำเนินการสอบสวนเหตุการณ์ต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นด้วย ทั้งนี้เพื่อจะได้ทราบถึงสาเหตุ ข้อเท็จจริง และหาหนทางแก้ไขหรือปรับปรุง เปลี่ยนแปลงแผนงานป้องกัน ให้มีความเหมาะสมและทันต่อสถานการณ์ข้างหน้าต่อไป
คำนิยาม
อุบัติเหตุ (Accident) หมายถึง เหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ ที่เกิดขึ้นโดยไม่ได้มีการคาดคิดไว้ล่วงหน้า หรือไม่ทราบล่วงหน้า หรือขาดการควบคุม แต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วยังผลให้เกิดการบาดเจ็บ หรือเจ็บป่วย บางครั้งก็ร้ายแรงจนถึงขั้นพิการหรือเสียชีวิต ก่อให้เกิดความเสียหายต่อทรัพย์สิน กระบวนการ ตลอดจนสภาพแวดล้อมในการทำงาน
ส่งผลให้สูญเสียเวลา และโอกาสในการดำเนินงาน เป็นการเพิ่มต้นทุนต่าง ๆ เช่น ค่าชดเชย ค่ารักษาพยาบาล การบูรณะ ซ่อมแซม รวมถึงก่อให้เกิดการเสียชื่อเสียง ความน่าเชื่อถือ และโอกาสในการแข่งขันของบริษัท ทั้งยังบั่นทอนขวัญกำลังใจของผู้ปฏิบัติงานอีกด้วย
อุบัติการณ์ (Incident) หมายถึง เหตุการณ์ที่ไม่ได้มีการวางแผน หรือไม่พึงประสงค์ และอาจก่อให้เกิดการบาดเจ็บ หรือความเสียหายขึ้นได้ ซึ่งเป็นอุปสรรคขัดขวางหรือลดประสิทธิภาพ และคุณภาพของการทำงาน หรือการผลิต
เหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติเหตุ (Near Miss) หมายถึง เหตุการณ์คาบลูกคาบดอกที่เกิดขึ้น ชนิดที่เรียกได้ว่าถ้าเกิดผิดที่หรือผิดเวลาเพียงเล็กน้อย ก็สามารถที่จะก่อให้เกิดการบาดเจ็บ หรือความเสียหายขึ้นได้ แต่ลงเอยที่ไม่มีผู้บาดเจ็บหรือความเสียหายใด ๆ
การสอบสวนอุบัติเหตุ (Accident Investigation) หมายถึง กระบวนการในการค้นหาความจริง หรือสาเหตุที่แท้จริง (The Root Cause) ของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น แล้วนำข้อเท็จจริงที่ได้มาประเมิน เพื่อเสนอแนะแนวทาง หรือมาตรการควบคุม หรือป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำเดิมขึ้นมาอีก
วัตถุประสงค์และประโยชน์
1. เป้าหมายสูงสุด คือ การค้นหาความจริงหรือสาเหตุที่แท้จริง แล้วนำมาสู่การเสนอแนะมาตรการควบคุม หรือป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำเดิมอีก
2. เป็นการแสดงถึงเจตนารมณ์หรือพันธะสัญญา ในการธำรงไว้ซึ่งความปลอดภัยและอาชีวอนามัยของผู้ปฏิบัติงาน
3. เป็นการแสดงให้เห็นถึงระดับความรู้ ความเข้าใจ และทักษะความชำนาญของผู้ปฏิบัติงาน ในการปฏิบัติงาน และการปฏิบัติตามกฎระเบียบ ข้อบังคับของบริษัท หรือข้อกำหนด กฎหมาย รวมถึงพิจารณาถึงความพอเพียงและความจำเป็นในการฝึกอบรมเพิ่มเติม
4. เป็นเครื่องมือในการค้นหาอันตรายที่ถูกหลงลืม หรือมองข้ามไปในการวิเคราะห์อันตรายก่อนหน้านี้
5. ช่วยในการประเมินค่าเสียหาย และค่าชดเชยต่าง ๆ ที่เกิดขึ้น
6. เป็นการช่วยย้ำเตือนและประชาสัมพันธ์ ให้ผู้ปฏิบัติงานได้ตระหนักและรับทราบถึงอันตราย และเห็นความสำคัญของมาตรการป้องกัน
7. เป็นการกระตุ้นเตือนผู้ปฏิบัติงาน ให้เห็นความสำคัญของการรายงานอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น ให้ผู้ที่รับผิดชอบได้รับทราบโดยเร็ว
กระบวนการสอบสวนอุบัติเหตุ (Accident Investigation Procedure)
1. การจัดตั้งทีมสอบสวนอุบัติเหตุ
2. การเตรียมความพร้อมและวางแผนงานสอบสวน
3. ดำเนินการสอบสวนอุบัติเหตุ
4. วิเคราะห์อุบัติเหตุ
5. เสนอแนวทางหรือมาตรการป้องกัน
6. จัดทำรายงานผลการสอบสวน
7. เก็บบันทึกข้อมูล
8. ดำเนินมาตรการป้องกัน
9. ติดตามและประเมินผล
10. เฝ้าระวัง และตรวจสอบ
1. การจัดตั้งทีมสอบสวนอุบัติเหตุ
การกำหนดตัวบุคคลหรือทีมงานในการสอบสวนอุบัติเหตุนั้น อาจพิจารณาจากลักษณะของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นว่ามีความยากง่าย ความสลับซับซ้อน หรือรุนแรงมากน้อยเพียงไร หรือจำเป็นต้องใช้เทคนิคของผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้านหรือไม่
* หัวหน้างานหรือผู้ควบคุมงาน ถ้าเป็นอุบัติเหตุที่ไม่ซับซ้อนมากนัก หัวหน้างานหรือผู้ควบคุมงานควรเป็นผู้ดำเนินการสอบสวนอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นนั้นโดยตรง เนื่องจากเป็นผู้ที่อยู่ใกล้ชิดกับเหตุการณ์ และทำงานคลุกคลีกับผู้ปฏิบัติงาน รวมทั้งรู้จักสภาพการทำงาน กระบวนการ สภาพแวดล้อมในการทำงาน และมาตรการป้องกันที่ใช้อยู่เป็นอย่างดี
* เจ้าหน้าที่ความปลอดภัย เนื่องจากเป็นตัวแทนของหน่วยงานความปลอดภัยของบริษัทหรือโรงงาน ดังนั้นโดยหน้าที่แล้วจึงควรเป็นผู้ร่วมดำเนินการ หรือมีส่วนร่วมและประสานงานในการสอบสวนอุบัติเหตุทุกครั้ง ไม่ว่าจะเป็นอุบัติเหตุที่ค่อนข้างสลับซับซ้อนหรืออุบัติเหตุทั่วไป รวมถึงต้องทำหน้าที่ในการตรวจสอบความถูกต้องของรายงานการสอบสวนที่หัวหน้างาน หรือผู้ควบคุมงานเสนอมา ก่อนที่จะนำเข้าสู่การพิจารณาของคณะกรรมการความปลอดภัยต่อไป
* คณะกรรมการความปลอดภัย ถ้าเป็นอุบัติเหตุที่ค่อนข้างมีผลกระทบที่รุนแรง หรือก่อให้เกิดความเสียหายในวงกว้าง คณะกรรมการความปลอดภัยควรร่วมดำเนินการสอบสวนด้วย นอกจากนี้ยังเป็นคณะที่ต้องทำการพิจารณาผลการสอบสวนขั้นแรกที่เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยเสนอขึ้นมา รวมถึงพิจารณาแนวทางหรือมาตรการที่เหมาะสมในการป้องกันการเกิดเหตุการณ์ซ้ำเดิมอีกด้วย
* คณะกรรมการสอบสวนพิเศษ ถ้าเป็นอุบัติเหตุที่จำเป็นต้องใช้ความรู้ ความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน หรือเชิงลึก ก็มีความจำเป็นที่ต้องมีการจัดตั้งทีมงานสอบสวนเฉพาะกิจ โดยอาจเป็นบุคลากรภายใน หรือผู้ชำนาญการภายนอก แล้วจัดตั้งเป็นทีมงานขึ้นมา เพื่อดำเนินการสอบสวนหาสาเหตุที่แท้จริง และนำเสนอมาตรการป้องกัน
2. การเตรียมความพร้อมและวางแผนงานสอบสวน
* การฝึกอบรม เพื่อชี้แจง เพิ่มทักษะ ให้ทีมงานได้เข้าใจ และรับทราบหัวข้อต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องหรือจำเป็นสำหรับการสอบสวนอุบัติเหตุ เช่น
- นโยบายด้านความปลอดภัยและอาชีวอนามัยของบริษัท ซึ่งการสอบสวนอุบัติเหตุก็เป็นหนึ่งในองค์ประกอบหลักของแผนงานด้านความปลอดภัย เช่นกัน
- วัตถุประสงค์ ประโยชน์ และความจำเป็นของการสอบสวนอุบัติเหตุ
- บทบาท และหน้าที่ความรับผิดชอบของทีมงาน
- หลักการพื้นฐาน เทคนิค และกระบวนการสอบสวนอุบัติเหตุ
- ขอบเขต ข้อจำกัด ข้อกำหนด กฎหมายที่เกี่ยวข้อง ข้อควรระวังต่าง ๆ
- การพิจารณา วิเคราะห์ถึงลักษณะและสาเหตุของอุบัติเหตุ
- การซักถามพยานบุคคล
- แนวทางหรือมาตรการต่าง ๆ ที่จะใช้ป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ
* การวางแผน ทำความเข้าใจและประชาสัมพันธ์ให้ผู้ปฏิบัติงานทุกคนได้รับทราบ และเห็นความสำคัญของการแจ้งเหตุให้ผู้ที่เกี่ยวข้องทราบในทันทีที่มีอุบัติเหตุเกิดขึ้น ตลอดจนเข้าใจถึงแผนรับเหตุฉุกเฉิน และให้ความร่วมมือในกระบวนการสอบสวนอุบัติเหตุ
* การเตรียมความพร้อม ทีมงานควรมีความพร้อมอยู่เสมอ และสามารถทำการสอบสวนอุบัติเหตุได้ในทันทีที่ได้รับแจ้งเหตุ โดยต้องมีการเตรียมความพร้อมในหลาย ๆ ส่วน เช่น บุคลากร อุปกรณ์ที่ใช้ประกอบการสอบสวน แผนรับเหตุฉุกเฉิน เป็นต้น
ก่อนที่เราจะเข้าสู่การดำเนินการสอบสวนอุบัติเหตุ ควรทำความเข้าใจถึงสิ่งที่ต้องพิจารณาในเบื้องต้น ดังนี้ คือ
* หลักการพื้นฐาน ในการสอบสวนอุบัติเหตุ
- คำนึงถึงเป้าหมายหลักในการสอบสวนอุบัติเหตุ ซึ่งก็คือ การค้นหาความจริง หรือสาเหตุที่แท้จริงของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น เพื่อหาหนทางหรือมาตรการป้องกันไม่ให้เกิดเหตุการณ์ซ้ำเดิมขึ้นมาอีก
- หัวใจในการสอบสวน เป็นการค้นหาคำตอบให้กับคำถามเหล่านี้ คือ “ใคร ? อะไร ? ที่ไหน ? เมื่อไร ? ทำไม ? อย่างไร ?“ (Who ? What ? Where ? When ? Why ? How ?)
- ผู้ทำการสอบสวนต้องมีใจเป็นกลาง ไม่ลำเอียงหรือมีอคติ ไม่พุ่งเป้าหลักหรือตั้งธงไปที่การตำหนิ ติเตียน หรือคิดว่าเป็นความผิดของผู้ปฏิบัติงานแต่เพียงอย่างเดียว โดยไม่คำนึงถึงสาเหตุร่วม (Contributing Causes) หรือหลักฐานแวดล้อมอื่น ๆ และควรคำนึงถึงศักดิ์และสิทธิพึงมีตามกฎหมายของผู้ปฏิบัติงานด้วย
- ผู้ทำการสอบสวนต้องยึดหลักความถูกต้อง ตามสภาพความเป็นจริงของหลักฐาน พยานบุคคล และพยานแวดล้อมต่าง ๆ โดยไม่ถูกบีบบังคับ หรือมีแรงกดดันเพื่อให้ผลการสอบสวนออกมาเข้าข้างหรือเป็นประโยชน์ต่อฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง
- ไม่ควรรีบสรุป จนกว่าหลักฐาน พยานแวดล้อมต่าง ๆ จะถูกพิสูจน์และยืนยันว่าถูกต้อง และเป็นสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติเหตุ รวมทั้งมีความน่าเชื่อถือและมีเหตุผลประกอบที่เพียงพอสำหรับข้อสรุปนั้น ๆ
* ข้อจำกัด โดยหลักการของความปลอดภัย เมื่อเกิดเหตุการณ์ต่าง ๆ ขึ้นแล้ว ควรที่จะมีการสอบสวนโดยละเอียดในทุก ๆ เหตุการณ์ ไม่ว่าจะเป็นอุบัติเหตุ อุบัติการณ์ หรือเหตุการณ์เกือบเกิดอุบัติเหตุ เพื่อจะได้รับทราบข้อเท็จจริงและแก้ไขได้ตรงจุด ซึ่งการมองข้ามจุดเล็ก ๆ ไปอาจเป็นเหตุให้เกิดอุบัติเหตุที่ร้ายแรงได้ในอนาคต
แต่ในความเป็นจริงแล้ว ก็อาจมีข้อจำกัดต่าง ๆ ในการสอบสวน เช่น บุคลากร งบประมาณ ระยะเวลา ความรู้ ความเข้าใจ ทักษะ นโยบาย ขอบเขต ขนาดพื้นที่ ฯลฯ ซึ่งความยากง่ายและความซับซ้อนของการสอบสวนจะแตกต่างกัน ขึ้นอยู่กับสถานการณ์ และความรุนแรงของเหตุการณ์ที่เกิดขึ้น ดังนั้นในทางปฏิบัติ อาจมีความจำเป็นต้องอาศัยการจัดอันดับความสำคัญของเหตุการณ์ เช่น
(a) อาศัยการพิจารณาจากลักษณะของอุบัติเหตุ ดังนี้ คือ
- ลักษณะที่ 1 อุบัติเหตุที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บถึงขั้นพิการ ทุพพลภาพ หรือตาย เช่น ลื่นหกล้มทำให้ศีรษะฟาดพื้นทำให้เป็นอัมพาต เป็นต้น
- ลักษณะที่ 2 อุบัติเหตุที่มีการบาดเจ็บเล็กน้อย ต้องการเพียงการปฐมพยาบาล เช่น ลื่นหกล้ม ทำให้มีแผลถลอก หัวเข่าแตก ใช้การห้ามเลือดและทำแผล เป็นต้น
- ลักษณะที่ 3 อุบัติเหตุที่อุปกรณ์ วัตถุดิบ เครื่องจักร หรือทรัพย์สินเสียหาย เช่น ลื่นหกล้มชนเก้าอี้แล้วเก้าอี้ไปกระแทกกระจกแตก เป็นต้น
- ลักษณะที่ 4 อุบัติเหตุที่เกือบทำให้เกิดการบาดเจ็บ เช่น ลื่นแต่ไม่ล้มและไม่มีการบาดเจ็บที่อวัยวะส่วนใดของร่างกาย เป็นต้น
(b) พิจารณาจากจำนวนวันที่ต้องหยุดงานเนื่องจากการบาดเจ็บเป็นเกณฑ์ เช่น รายที่ต้องหยุดงาน 2 วันทำงานขึ้นไป จะต้องมีการสอบสวน เป็นต้น
3. ดำเนินการสอบสวนอุบัติเหตุ มีขั้นตอนดังนี้ คือ
- เมื่อเกิดอุบัติเหตุขึ้น ผู้ปฏิบัติงานรีบแจ้งเหตุต่อหัวหน้างานหรือผู้ควบคุมงานทันที
- เมื่อหัวหน้างานหรือผู้ควบคุมงานรับทราบแล้ว ก็แจ้งเจ้าหน้าที่ความปลอดภัย กรณีที่ผู้ควบคุมงานหรือหัวหน้างานอยู่ใกล้ที่เกิดเหตุ ควรรีบประเมินความจำเป็นที่ต้องหยุดการทำงานในส่วนที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุทั้งหมด รวมถึงความจำเป็นที่ต้องใช้แผนรับเหตุฉุกเฉิน
โดยต้องตัดสินใจรีบดำเนินการตามแผนที่วางไว้ทันที เช่น เกิดเพลิงไหม้ก็เรียกหน่วยผจญเพลิง หรือหากเกิดการหกรั่วไหลของสารเคมีก็ต้องเรียกหน่วยกำจัดสารเคมี หรือต้องการการปฐมพยาบาลก็เรียกเจ้าหน้าที่ปฐมพยาบาล บางครั้งอาจมีความจำเป็นต้องใช้เครื่องป้องกันอันตรายส่วนบุคคลในการเข้าพื้นที่เพื่อช่วยเหลือผู้บาดเจ็บ
โดยเจ้าหน้าที่ปฐมพยาบาลจะเข้ามามีส่วนร่วมในการลำเลียงผู้บาดเจ็บ ทำการปฐมพยาบาล และถ้าบาดเจ็บสาหัสก็ต้องเรียกหน่วยแพทย์ฉุกเฉิน หรือส่งตัวผู้ป่วยไปยังสถานพยาบาลใกล้เคียง และถ้าเหตุการณ์มีความรุนแรงเกินกว่าที่จะควบคุมสถานการณ์ได้ ก็ต้องขอความช่วยเหลือจากหน่วยงานภายนอก และถ้ามีความจำเป็นต้องอพยพผู้คนก็ต้องรีบดำเนินการทันที
ส่วนในกรณีที่มีผู้เสียชีวิตในที่เกิดเหตุหรือบาดเจ็บสาหัสก็ต้องแจ้งเจ้าหน้าที่ตำรวจ และควรป้องกันไม่ให้ผู้หนึ่งผู้ใดเข้าไปในสถานที่เกิดเหตุและรักษาสภาพสถานที่เกิดเหตุไว้ตามเดิม และรอจนกว่าเจ้าหน้าที่ตำรวจจะมาถึง (ยกเว้นกรณีช่วยเหลือผู้บาดเจ็บ หรือทำให้สถานที่เกิดเหตุมีความปลอดภัย ก็สามารถเข้าไปได้)
- หัวหน้างานหรือผู้ควบคุมงาน เจ้าหน้าที่ความปลอดภัยหรือทีมสอบสวน เมื่อเข้าถึงสถานที่เกิดเหตุ ต้องใช้การกวาดสายตาอย่างรวดเร็ว เพื่อประเมินสถานการณ์ความรุนแรง และความปลอดภัยของพื้นที่ โดยคำนึงถึงความปลอดภัยเป็นหลัก ทั้งในส่วนของผู้ปฏิบัติงานและทีมงาน (อาจมีความจำเป็นที่ต้องสวมใส่อุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล)
เมื่อสามารถเคลียร์พื้นที่เกิดเหตุจนมีความปลอดภัยแล้ว ก็สามารถเข้าพื้นที่เกิดเหตุและดำเนินการสอบสวนได้ โดยนำอุปกรณ์ประกอบการสอบสวนไปด้วย คือ กล้องถ่ายรูป (แบบที่ตั้งวันที่และเวลาได้) เครื่องบันทึกเสียง (อาจมีความจำเป็นในการบันทึกเสียงคำให้สัมภาษณ์ของพยาน) เข็มทิศ (ใช้ในการวัดทิศทางของวัตถุพยาน) แป้นรองเขียน กระดาษ ปากกา ดินสอ เทปติดกระดาษ ไม้บรรทัด สายวัด
สายกั้นห้ามเข้าที่เกิดเหตุ เทปกระดาษสะท้อนแสงและไฟฉาย (ใช้ในบางกรณี) กล่องหรือภาชนะเก็บตัวอย่าง ถุงมือ (ใช้สำหรับหยิบจับวัตถุ) แบบฟอร์มบันทึกคำให้สัมภาษณ์ของพยาน แบบฟอร์มบันทึกการสอบสวนอุบัติเหตุ นอกจากนี้ก็ยังมีอุปกรณ์อื่น ๆ ที่จำเป็นสำหรับการสอบสวนพิเศษ เช่น เครื่องตรวจวัดการปนเปื้อนในอากาศ เป็นต้น
- ทีมสอบสวนอาจแบ่งหน้าที่ออกเป็น 2 ส่วน โดยส่วนหนึ่งรับหน้าที่ในการตรวจสอบวัตถุพยาน ในขณะที่ส่วนที่เหลือซักถามพยานบุคคล ซึ่งทั้ง 2 ส่วนต้องทำงานไปพร้อม ๆ กัน และประสานงานกันโดยตลอด
- ทีมงานที่รับผิดชอบในการตรวจสอบวัตถุพยาน ใช้สายกั้นล้อมรอบพื้นที่เกิดเหตุ เพื่อกันไม่ให้ผู้ที่ไม่เกี่ยวข้องเข้าไปยุ่งเกี่ยว โดยพยายามรักษาวัตถุพยานในที่เกิดเหตุให้อยู่ในสภาพเดิมขณะเกิดเหตุมากที่สุด และทีมงานต้องใช้ความพยายามในการเก็บข้อมูลรายละเอียดในพื้นที่เกิดเหตุให้ได้มากที่สุดเช่นกัน
เริ่มจากการใช้กล้องถ่ายรูป ถ่ายบริเวณที่เกิดเหตุก่อนที่จะหยิบจับวัตถุพยานใด ๆ อาจใช้เทปติดกระดาษระบุตำแหน่งของวัตถุพยาน หลังจากนั้นใช้สายวัดเพื่อวัดระยะ และใช้เข็มทิศวัดทิศทางของวัตถุพยาน ใช้การวาดรูปคร่าว ๆ (Sketch) ลงในกระดาษเพื่อให้เข้าใจภาพรวม และให้ทราบถึงตำแหน่งพื้นที่เกิดเหตุและตำแหน่งของวัตถุพยานต่าง ๆ
หลังจากนั้นเก็บวัตถุพยาน (ที่สามารถเคลื่อนย้ายหรือหยิบจับได้) ใส่ถุงหรือกล่อง และเขียนระบุที่ถุงหรือกล่องด้วยว่าเป็นอะไร เพื่อป้องกันความสับสนในการวิเคราะห์หาสาเหตุ กรณีเป็นเครื่องจักร อาจต้องเชิญช่างเทคนิคจากบริษัทผู้ผลิตหรือจำหน่ายมาร่วมสอบสวนด้วย อาจมีความจำเป็นที่ต้องเคลื่อนย้ายเครื่องมือ วัสดุ อุปกรณ์ที่เสียหายออกไป และไม่ใช้งานจนกว่าจะซ่อมเสร็จและมีความปลอดภัยเพียงพอ
นอกจากนั้นทีมงานต้องสังเกตุและคาดการณ์ถึงสิ่งที่คาดว่าจะเป็นสาเหตุทั้งหมด รวมถึงสังเกตสภาพแวดล้อมโดยทั่วไปในที่เกิดเหตุด้วย แล้วจดบันทึกรายละเอียดไว้ให้ครบถ้วน และเพื่อความสะดวกก็สามารถใช้แบบฟอร์มบันทึกการสอบสวนอุบัติเหตุได้
- ในขณะที่ทีมงานตรวจสอบวัตถุพยานเริ่มทำงานนั้น ทีมงานซักถามพยานบุคคลก็ต้องทำงานควบคู่กันไปด้วย ซึ่งพยานบุคคลนั้นเราอาจแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ ประจักษ์พยาน (Eye Witness) ซึ่งเป็นบุคคลที่สังเกตเห็นด้วยตาตัวเองถึงลำดับเหตุการณ์ของอุบัติเหตุ และอีกประเภทหนึ่ง คือ พยานทั่วไปหรือพยานแวดล้อม ซึ่งเป็นบุคคลที่ไม่ทันได้สังเกตเห็นแต่อาจได้ยินเสียงบางอย่าง โดยพยานทั้ง 2 ประเภทอาจอยู่ในที่เกิดเหตุหรืออยู่ใกล้ที่เกิดเหตุก็ได้ (ถ้าอยู่ในที่เกิดเหตุก็เรียกว่าเป็นพยานในที่เกิดเหตุด้วย) และพยานบุคคลนั้นก็อาจเป็นได้ทั้งผู้บาดเจ็บหรือไม่ก็ได้ ในการซักถามพยานบุคคลนั้นมีหลักการทั่วไปดังนี้ คือ
1. ตรวจสอบดูก่อนว่าบุคคลใดบ้างที่น่าจะเกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุและน่าจะเป็นพยานบุคคล ซึ่งพยานนั้นอาจเป็นพนักงานของบริษัท ผู้รับเหมา หรือลูกค้า รวมทั้งผู้มาติดต่อก็ได้ ซึ่งในบางครั้งก็อาจจะได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ ก็ควรได้รับการปฐมพยาบาลหรือส่งให้แพทย์รักษาให้ปลอดภัยก่อน เพื่อให้อยู่ในสภาพพร้อมทั้งร่างกายและจิตใจก่อนที่จะถูกซักถาม
เพราะในบางครั้งอาจจะได้รับการกระทบกระเทือนทางด้านจิตใจจากอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น ส่งผลให้มีอาการตื่นตระหนก หวาดระแวง ผวา ซึมเศร้า สับสน ทำให้พยานไม่มีความพร้อมในการให้สัมภาษณ์ และถ้าดันทุรังซักถาม ก็อาจได้คำให้สัมภาษณ์ในลักษณะสับสนหรือติดขัดได้ รวมทั้งเป็นการแสดงถึงความไม่มีน้ำใจหรือไร้มนุษยธรรมของผู้ซักถาม
2. แต่ถ้าพยานไม่ได้รับบาดเจ็บ และพร้อมที่จะตอบคำถามหรือเล่าเหตุการณ์ ก็ควรที่จะดำเนินการซักถามโดยทันที ซึ่งการซักถามพยาน ณ ที่เกิดเหตุจะให้ผลดีที่สุด เพราะพยานสามารถชี้จุดและอธิบายเหตุการณ์ได้อย่างถูกต้อง แม่นยำ แต่ต้องมั่นใจว่ามีความปลอดภัยเพียงพอและไม่เกิดอันตรายขึ้นในขณะที่ดำเนินการซักถาม
ถ้าไม่สะดวกก็อาจใช้ห้องประชุมแทนก็ได้ แต่ต้องมีความเป็นส่วนตัว โดยก่อนที่จะเริ่มซักถามนั้น ผู้ซักถามควรแนะนำตัว และบอกให้ทราบถึงวัตถุประสงค์และเหตุผล แสดงตนให้เป็นที่ไว้วางใจว่าข้อมูลที่ให้จะเป็นความลับ และไม่ควรแสดงกิริยาก้าวร้าว ข่มขู่ บังคับ หรือใช้คำหยาบต่อพยาน
3. ควรที่จะแยกซักถามพยานทีละคน เพื่อป้องกันความสับสน และอย่ามัวเสียเวลาติดอยู่กับการตำหนิผู้ปฏิบัติงาน แม้ว่าเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นจะส่อว่าเป็นความผิดจากการกระทำของผู้ปฏิบัติงานก็ตาม เพราะอาจจะมีสาเหตุร่วมอื่น ๆ ที่เป็นสาเหตุที่แท้จริงก็ได้
4. ควรเปิดโอกาสให้พยานได้เล่าลำดับเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นทั้งหมดก่อน พยายามอย่าขัดจังหวะ เมื่อพยานพูดจบแล้วสงสัยในประเด็นไหนก็ค่อยซักถาม
5. ในการซักถามนั้นควรให้คลอบคลุม และสามารถตอบโจทย์ของการสอบสวนได้ว่า “ใคร ? อะไร ? ที่ไหน ? เมื่อไร ? ทำไม ? อย่างไร ? “ (Who ? What ? Where ? When ? Why ? How ?) แต่อย่าใช้คำถามในลักษณะชี้นำพยาน หรือกล่าวหา และไม่ควรเร่งรีบจนเกินไป ถ้าสงสัยว่าข้อมูลที่ได้ไม่ถูกต้อง หรือบิดเบือนให้ถามย้ำอีกครั้ง
6. ในการจดบันทึกคำให้สัมภาษณ์ของพยานนั้น เพื่อความสะดวกสามารถใช้แบบฟอร์มบันทึกคำให้สัมภาษณ์ของพยาน และควรเก็บรายละเอียดให้ได้มากที่สุด บางครั้งอาจมีความจำเป็นที่ต้องใช้เทปบันทึกเสียง แต่ก็ควรได้รับการยินยอมจากพยานก่อน
7. เมื่อคิดว่าได้ข้อมูลครบถ้วนจากการซักถามแล้ว ก็ควรทวนบันทึกคำให้สัมภาษณ์ให้พยานฟังเพื่อความเข้าใจตรงกันของลำดับเหตุการณ์ พร้อมให้พยานลงชื่อข้างท้ายเพื่อยืนยันความถูกต้องและรับทราบคำให้สัมภาษณ์รวมถึงบอกพยานว่าอาจมีความจำเป็นต้องขอซักถามเพิ่มเติมในภายหลัง หรือถ้าพยานนึกอะไรขึ้นมาได้ก็สามารถติดต่อผู้ซักถามได้ทันที ทั้งนี้เพื่อให้ได้ข้อมูลครบถ้วนและเป็นจริงมากที่สุด
8. อาจมีความจำเป็นที่ต้องซักถามหรือขอข้อมูลจากบุคคลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้องในภายหลังด้วย เช่นเจ้าหน้าที่ปฐมพยาบาล หรือเจ้าหน้าที่ผจญเพลิง ฝ่ายทรัพยากรบุคคล เป็นต้น
หมายเหตุ ข้อมูลบันทึกคำให้สัมภาษณ์ของพยานบุคคลนั้น ต้องมีการเก็บไว้เป็นความลับ ห้ามแพร่งพราย และรับทราบได้เฉพาะผู้ที่เกี่ยวข้องกับการสอบสวนเท่านั้น
ตัวอย่าง แบบฟอร์มบันทึกคำให้สัมภาษณ์ของพยานบุคคล
ตัวอย่าง แบบฟอร์มบันทึกการสอบสวนอุบัติเหตุ
4. การวิเคราะห์อุบัติเหตุ เป็นขั้นตอนในการนำข้อมูลเบื้องต้นทั้งหมดที่ได้จากการสอบสวนอุบัติเหตุ มาวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น ซึ่งข้อมูลที่รวบรวมนั้น ได้แก่ บันทึกคำให้สัมภาษณ์ของพยานบุคคล บันทึกการสอบสวนอุบัติเหตุ ภาพถ่ายที่เกิดเหตุ วัตถุพยาน และพยานแวดล้อมต่าง ๆ รวมถึงทบทวนข้อมูล สถิติต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น ที่สามารถนำมาใช้ประกอบการวิเคราะห์หาสาเหตุได้ เช่น สถิติอุบัติเหตุที่ผ่านมา นโยบายและพันธะสัญญาด้านความปลอดภัย รายงานการปฐมพยาบาล รายงานการตรวจสุขภาพพนักงานประจำปี
ข้อมูลการฝึกอบรม ข้อมูลการร้องเรียนของผู้ปฏิบัติงาน ข้อมูลฝ่ายจัดซื้อ ค่าชดเชย หรือค่าทดแทน ประวัติการจ้างงาน การซ่อมบำรุงและดูแลรักษา กฎหมายและข้อกำหนดที่เกี่ยวข้อง กฎระเบียบของบริษัท รายงานการตรวจความปลอดภัย รายงานการวิเคราะห์อันตรายในงาน (JHA) คู่มือการใช้งานเครื่องจักร เครื่องมือ อุปกรณ์จากผู้ผลิตหรือจำหน่าย คู่มือมาตรฐานการปฏิบัติงานอย่างปลอดภัย (SSOP) เอกสารข้อมูลอันตรายสารเคมี (MSDS) รวมถึงแผนงานรับเหตุฉุกเฉินที่เกี่ยวข้อง เช่น แผนงานป้องกันและระงับอัคคีภัย แผนงานระงับเหตุสารเคมีรั่วไหล เป็นต้น
สำหรับการวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริงนั้น เพื่อความเข้าใจมากขึ้น เราลองมาพิจารณาแบบจำลองสาเหตุที่ทำให้เกิดอุบัติเหตุและนำมาสู่ความเสียหาย
แบบจำลองสาเหตุที่ทำให้เกิดความเสียหาย (Loss Causation Model)
จากแบบจำลองนี้ ทำให้เราสามารถพิจารณาหาสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นได้ โดยมีลำดับขั้นตอนการพิจารณาย้อนหาสาเหตุ ดังนี้ คือ
1) ความเสียหาย (Loss) เป็นผลของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น ซึ่งอาจมีผลกระทบทางตรงที่สังเกตได้ เช่น ผู้ปฏิบัติงานได้รับบาดเจ็บ เจ็บป่วย พิการ หรือเสียชีวิต หรือทรัพย์สินต่าง ๆ เสียหาย เช่น เครื่องจักร เครื่องมือ วัสดุ อุปกรณ์ รวมทั้งกระบวนการต่าง ๆ ต้องหยุดชะงัก เช่น กระบวนการผลิต กระบวนการขนส่ง เป็นต้น
นอกจากนั้นยังส่งผลกระทบทางอ้อม เช่น โอกาสในการแข่งขัน ชื่อเสียง ขวัญกำลังใจของพนักงาน ฯลฯ ทั้งนี้ความเสียหายจะมากหรือน้อยนั้นขึ้นอยู่กับลักษณะและความรุนแรงของอุบัติเหตุ รวมถึงประสิทธิภาพของแผนรับเหตุฉุกเฉินที่จะช่วยผ่อนหนักเป็นเบา
2) อุบัติเหตุ/อุบัติการณ์ (Accident/Incident) เป็นเหตุการณ์ที่เกิดก่อนความเสียหาย โดยการที่ผู้ปฏิบัติงานได้สัมผัสกับแหล่งพลังงาน หรือสสารต่าง ๆ แล้วมีการส่งผ่านพลังงานทำให้เกิดการบาดเจ็บหรือเสียหาย ตัวอย่าง เช่น เครื่องจักร เครื่องมือ สารเคมีอันตราย ไฟฟ้า ความร้อน สารกัมมันตรังสี เสียง วัตถุไวไฟ วัตถุระเบิด เป็นต้น
3) สาเหตุในขณะนั้น (Immediate Causes) คือ สภาวะที่เกิดขึ้นอย่างฉับพลันทันทีก่อนหน้าที่จะมีการสัมผัสกันเกิดขึ้น โดยสามารถแบ่งได้เป็น 2 ประเภท คือ
* การกระทำที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Action) คือ พฤติกรรม หรือวิธีปฏิบัติงานของพนักงานที่แสดงออกมา และเมื่อตรวจสอบเปรียบเทียบกับมาตรฐานการปฏิบัติงานอย่างปลอดภัยแล้ว พบว่ามีการเบี่ยงเบนหรือต่ำกว่ามาตรฐานการปฏิบัติที่ควรจะเป็น เช่น มีการหยอกล้อเล่นกันในขณะปฏิบัติงาน ไม่สวมใส่อุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคลในพื้นที่ที่ระบุไว้ ซ่อมบำรุงเครื่องจักรในขณะที่เครื่องจักรยังทำงานอยู่ หรือยกของผิดวิธี เป็นต้น
* สภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย (Unsafe Conditions) คือ สภาวะแวดล้อมในการทำงานที่ไม่เอื้ออำนวยหรือเสี่ยงต่อการเกิดอุบัติเหตุ และเมื่อเปรียบเทียบกับมาตรฐานความปลอดภัยสำหรับสภาวะแวดล้อมการทำงานแล้วได้ผลเช่นเดียวกัน คือ มีการเบี่ยงเบนหรือต่ำกว่ามาตรฐานที่กำหนดไว้ เช่น ไม่มีเครื่องป้องกันเครื่องจักร (Machine safeguard) ระดับเสียงดังเกินมาตรฐาน อุณหภูมิที่สูงหรือต่ำมากเกินไป แสงสว่างไม่เพียงพอ ระบบระบายอากาศไม่มีประสิทธิภาพ การจัดเก็บวัตถุอันตรายอย่างไม่เป็นระเบียบ เป็นต้น
กล่าวโดยรวมแล้ว สาเหตุในขณะนั้นจะเป็นเพียง “เครื่องแสดงอาการ” เท่านั้น เรายังไม่ถือว่าเป็นสาเหตุที่แท้จริง และยังต้องพิจารณาต่อไปว่า “ทำไมการกระทำที่ไม่ปลอดภัยจึงเกิดขึ้น ?” “ทำไมสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัยจึงยังมีอยู่ ?” และ “เกิดความล้มเหลวประการใดในระบบบริหารจัดการความปลอดภัย จึงทำให้เกิดการกระทำและสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย ?” ซึ่งหากว่าเราสามารถที่จะเจาะลึกได้มากเท่าใด ก็จะทำให้เราเข้าใกล้สาเหตุที่แท้จริงมากขึ้นเท่านั้น
4) สาเหตุพื้นฐาน (Basic Causes) คือ สาเหตุที่เป็นแรงผลักดันหรืออยู่เบื้องหลังการเกิดสาเหตุในขณะนั้น เป็นเหตุผลที่ตอบว่าทำไมการกระทำหรือสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัยจึงเกิดขึ้น โดยสามารถแบ่งกลุ่มสาเหตุพื้นฐานออกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ
* ปัจจัยส่วนบุคคล (Personal Factors) ได้แก่ พฤติกรรม ประสบการณ์ สรีระ สภาพจิตใจ แรงจูงใจ และทัศนคติ
* ปัจจัยจากงาน (Job Factors) : หรือสภาพแวดล้อมในการงาน (Environment) เช่น การออกแบบงานที่ไม่ปลอดภัย การบำรุงรักษาไม่เพียงพอ เครื่องมือและอุปกรณ์ไม่เพียงพอ ขาดความชัดเจนหรือมีความขัดแย้งในสายบังคับบัญชา วิธีปฏิบัติงานที่ไม่ปลอดภัย หรือสถานที่ปฏิบัติงานไม่เหมาะสม เป็นต้น
กล่าวโดยสรุป สาเหตุพื้นฐาน คือ ต้นกำเนิดของการกระทำและสภาพการณ์ที่ไม่ปลอดภัย แต่ก็ยังไม่ใช่จุดเริ่มต้นของสาเหตุและผลกระทบที่ติดตามมา ถ้าพิจารณาต่อไปแล้วจะพบว่า สิ่งที่เป็นตัวเริ่มเหตุการณ์และจบลงด้วยความสูญเสียที่แท้จริงนั้น ก็คือ “ขาดการควบคุมจัดการความปลอดภัย” นั่นเอง
5) ขาดการควบคุมจัดการความปลอดภัย (Lack of Safety Control) เมื่อมีการวางแผนงานหรือโครงการความปลอดภัยต่าง ๆ มีการจัดระเบียบ นำไปปฏิบัติ และนำมาสู่การควบคุมจัดการให้มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลตามมาตรฐานความปลอดภัยตามแผนงานหรือโครงการความปลอดภัยที่วางใว้
ดังนั้นจะเห็นได้ว่าเมื่อขาดการควบคุมจัดการที่ดีอย่างเพียงพอแล้ว ก็ย่อมเป็นสาเหตุให้เกิดอุบัติเหตุและนำมาสู่ความเสียหายในท้ายที่สุดนั่นเองการขาดการควบคุมจัดการความปลอดภัยที่เป็นสาเหตุเริ่มต้นที่แท้จริงนั้น มีปัจจัยที่เกี่ยวข้องอยู่ 3 ประการ คือ
* โครงการความปลอดภัยไม่เพียงพอ กล่าวคือ แผนงานหรือโครงการด้านความปลอดภัยต่าง ๆ มีจำนวนไม่เพียงพอที่จะป้องกันอันตรายหรือการเกิดอุบัติเหตุได้ ยกตัวอย่าง เช่น การฝึกอบรมผู้ปฏิบัติงานเพื่อให้ทราบถึงมาตรฐานการปฏิบัติงานอย่างปลอดภัย การประชาสัมพันธ์ให้ทราบถึงแผนงานความปลอดภัยต่าง ๆ การตรวจความปลอดภัย (Safety Inspection) การวิเคราะห์อันตรายในงาน (Job Hazard Analysis: JHA )
การสอบสวนอุบัติเหตุ หรืออุบัติการณ์ (Accident / Incident Investigation) การสื่อสารภายในองค์กร ระบบความรับผิดชอบภายในองค์กร (Internal Responsibility System) มาตรการควบคุมเชิงวิศวกรรม มาตรการควบคุมเชิงบริหารจัดการ ระบบขออนุญาตทำงานในที่อันตราย (Work Permit System)
แผนการใช้งานอุปกรณ์ป้องกันอันตรายส่วนบุคคล แผนป้องกันและระงับอัคคีภัย การตรวจสุขภาพพนักงานประจำปี ฯลฯ หรือแม้กระทั่งแผนงานที่จะช่วยลดการสูญเสียหรือความเสียหายของอุบัติเหตุ เช่น แผนรับเหตุฉุกเฉิน แผนการปฐมพยาบาล แผนระงับเหตุสารเคมีอันตราย เหล่านี้เป็นต้น
* มาตรฐานของโครงการความปลอดภัยไม่เพียงพอ การที่โครงการมีมาตรฐานความปลอดภัยไม่ชัดเจน หรือไม่เพียงพอ เช่น แนวทางหรือวิธีปฏิบัติงานที่ร่างไว้นั้นไม่ถูกต้อง ครบถ้วน หรือต่ำกว่ามาตรฐานของกฎระเบียบ ข้อบังคับของความปลอดภัยที่ควรจะเป็น ไม่ชัดเจนในการระบุว่าบุคคลใดบ้างที่จะรับผิดชอบการดำเนินการในแต่ละภาคส่วนของโครงการความปลอดภัย ฯลฯ สิ่งต่าง ๆ เหล่านี้ย่อมนำมาสู่ความสับสน ซึ่งทำให้การปฏิบัตินั้นไม่ถูกต้องหรือต่ำกว่ามาตรฐาน หรือทำให้การวัดผลสำเร็จของแผนงานนั้นเพี้ยนไป และทำให้เกิดอุบัติเหตุขึ้นได้
* การปฏิบัติตามมาตรฐานไม่เพียงพอ เป็นเหตุผลหลักของการขาดการควบคุมด้านการจัดการเพราะแม้ว่า แผนงานหรือโครงการความปลอดภัยจะได้มาตรฐานเพียงใด แต่หากขาดการนำไปปฏิบัติหรือปฏิบัติอย่างไม่เพียงพอแล้วละก็ จะกลายเป็นต้นตอของการเกิดอุบัติเหตุได้
การพิจารณาข้อบกพร่องของการควบคุมจัดการด้านความปลอดภัยนั้น ควรคำนึงถึงองค์ประกอบหลัก 4 ประการที่มีส่วนสัมพันธ์กันด้วย คือ คน (People) เครื่องมือ (Equipment) วัสดุ (Material) และสภาพแวดล้อม (Environment)
กล่าวโดยสรุปแล้วในขั้นตอนการวิเคราะห์หาสาเหตุที่แท้จริงนั้น ต้องพินิจพิเคราะห์ข้อมูลที่รวบรวมได้ทั้งหมดเพื่อนำไปสู่การค้นหาต้นตอหรือสาเหตุที่แท้จริงของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น โดยการเปิดมุมมองหรือทัศนคติของทีมงานให้กว้าง ไม่พุ่งเป้า ฟันธงหรือด่วนสรุปก่อนที่จะทำการพิจารณาอย่างรอบด้านถึงส่วนต่าง ๆ ที่เข้ามาเกี่ยวข้อง
โดยทั่วไปแล้วการที่จะเกิดอุบัติเหตุขึ้นมาได้นั้น มักจะมีสาเหตุปัจจัยหลายประการร่วมกัน ดังนั้นในการวิเคราะห์อุบัติเหตุนอกจากเราจะได้รับทราบถึงสาเหตุที่แท้จริงแล้ว ยังทำให้ทราบถึงสาเหตุร่วมอื่น ๆ ด้วย เพื่อที่จะนำไปสู่การเสนอแนะแนวทางหรือมาตรการป้องกันการเกิดเหตุซ้ำในอนาคตขึ้นอีก ได้อย่างถูกต้อง เหมาะสม ครอบคลุม และตรงจุด
5. เสนอแนวทางหรือมาตรการป้องกัน เมื่อทราบถึงต้นตอหรือสาเหตุที่แท้จริงแล้ว ก็นำมาสู่การพิจารณาแนวทางหรือมาตรการป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ อย่างที่ได้กล่าวมาแล้วในขั้นต้นว่าสาเหตุหลัก คือ ขาดการควบคุมจัดการความปลอดภัย ดังนั้นจึงควรกลับไปมองว่ามาตรฐานด้านความปลอดภัยที่เกี่ยวข้องในการป้องกันการเกิดอุบัติเหตุที่เกิดขึ้นนั้นเพียงพอหรือไม่ เพียงใด
ทำอย่างไรจึงจะเป็นการป้องกันที่ได้ผลดีที่สุด เช่น อุบัติเหตุเกิดจากผู้ปฏิบัติงานใช้เครื่องมือที่เสื่อมคุณภาพ แทนที่จะแก้ไขเพียงแค่การเปลี่ยนเครื่องมือใหม่ แต่ควรแก้ไขเพิ่มเติมที่จุดเริ่มต้นโดยใช้มาตรการตรวจความพร้อมของเครื่องมือก่อนใช้งานทุกครั้ง เพื่อความสะดวกก็ใช้แบบฟอร์มตรวจสอบเครื่องมือก่อนใช้งาน (Pre–Use Operation Checklist) และยังต้องมีการฝึกอบรมให้ผู้ปฏิบัติงานได้ทราบถึงวิธีการใช้งานเครื่องมืออย่างถูกต้อง รวมถึงผู้ควบคุมงานยังต้องมีการซักซ้อมความเข้าใจถึงวิธีปฏิบัติงาน
และย้ำเตือนผู้ปฏิบัติงานให้ตระหนักถึงอันตรายทุกครั้งก่อนเริ่มงาน เหล่านี้เป็นต้น โดยทีมงานสอบสวนสามารถที่จะประชุม ปรึกษาหารือกับหัวหน้างานหรือผู้ควบคุมงาน เพื่อกำหนดแนวทางหรือมาตรการป้องกันการเกิดเหตุซ้ำที่ถูกต้อง เหมาะสม รวมถึงกำหนดตัวผู้รับผิดชอบและวัน เวลาที่ดำเนินการ
6. จัดทำรายงานผลการสอบสวน เมื่อได้ข้อมูลครบถ้วนแล้ว ก็จัดทำเป็นรายงานผลการสอบสวนอุบัติเหตุอย่างเป็นทางการ โดยเนื้อหามีการระบุรายละเอียดต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้องกับอุบัติเหตุ ไม่ว่าจะเป็น
- วันและเวลาที่เกิดเหตุ
- สถานที่เกิดเหตุ
- ลักษณะหรือลำดับขั้นตอนการเกิดอุบัติเหตุโดยละเอียด
- รายละเอียดเกี่ยวกับผู้ประสบเหตุ เช่น ชื่อ แผนก ลักษณะและความรุนแรงของการบาดเจ็บ
- สาเหตุที่แท้จริง และสาเหตุร่วมอื่น ๆ
- ประเมินค่าความเสียหายของทรัพย์สิน และค่าใช้จ่ายต่าง ๆ เช่น ค่าชดเชย หรือทดแทน
- รายละเอียดเกี่ยวกับพยานบุคคล และพยานแวดล้อม
- แนวทางหรือมาตรการป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ
เหล่านี้เป็นต้น นอกจากนี้ควรที่จะแนบเอกสารประกอบการสอบสวนไปด้วย เช่น รายงานการปฐมพยาบาล รูปถ่ายที่เกิดเหตุ บันทึกการสอบสวนอุบัติเหตุ บันทึกคำให้สัมภาษณ์ของพยานบุคคล รวมถึงพยานหลักฐานต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง โดยทีมงานสอบสวนต้องมีการประชุมกับผู้บังคับบัญชา หรือฝ่ายบริหารเพื่อพิจารณาความถูกต้องของผลการสอบสวน และตอบคำถามข้อสงสัยต่าง ๆ จนได้ข้อยุติ และอนุมัติการดำเนินการสำหรับแนวทาง หรือมาตรการป้องกันการเกิดเหตุซ้ำที่ทีมงานสอบสวนได้เสนอไป
7. เก็บบันทึกข้อมูล ต้องมีการเก็บบันทึกข้อมูลการสอบสวนอุบัติเหตุไว้ เพื่อใช้เป็นข้อมูลอ้างอิงและสอบสวนในคราวต่อไปกรณีเกิดเหตุการณ์ซ้ำเดิมอีก แต่ข้อมูลบันทึกคำให้สัมภาษณ์ของพยานบุคคล ควรที่จะเก็บเป็นความลับ และเข้าถึงได้เฉพาะผู้ที่ได้รับอนุญาตเท่านั้น
8. ดำเนินมาตรการป้องกัน เมื่อได้รับการอนุมัติจากผู้บังคับบัญชาหรือฝ่ายบริหาร และทราบวัน เวลารวมถึงตัวผู้รับผิดชอบในการดำเนินงานมาตรการป้องกันแล้ว ก็สามารถที่จะเริ่มดำเนินการตามแผนงานที่วางไว้ได้ทันที
9. ติดตามและประเมินผล ต้องมีกระบวนการติดตาม ตรวจสอบให้มีการนำแผนงานไปปฏิบัติจริง และประเมินประสิทธิภาพของมาตรการป้องกัน เพื่อนำข้อมูลที่ได้มาพิจารณาแก้ไข ปรับปรุงแผนงานให้มีความเหมาะสมและทันต่อสถานการณ์ปัจจุบันต่อไป
10. เฝ้าระวัง ตรวจสอบ ควรต้องมีการเฝ้าระวัง ตรวจสอบ เพื่อดูแนวโน้มของการที่จะเกิดเหตุซ้ำอีก รวมถึงเป็นการย้ำเตือนผู้ปฏิบัติงานให้ตระหนักถึงอันตราย และเห็นความสำคัญของมาตรการป้องกันอุบัติเหตุ ทั้งนี้ก็เพื่อความปลอดภัยของทุกคนนั่นเอง
เอกสารอ้างอิง
* Incident and Hazard Reporting and Investigation Procedure, La Trobe University. 2005
* Accident Investigation, Canadian Center for Occupational Health & Safety (CCOHS). 2002
สงวนลิขสิทธิ์ ตามพระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ พ.ศ. 2539 www.thailandindustry.com
Copyright (C) 2009 www.thailandindustry.com All rights reserved.
ขอสงวนสิทธิ์ ข้อมูล เนื้อหา บทความ และรูปภาพ (ในส่วนที่ทำขึ้นเอง) ทั้งหมดที่ปรากฎอยู่ในเว็บไซต์ www.thailandindustry.com ห้ามมิให้บุคคลใด คัดลอก หรือ ทำสำเนา หรือ ดัดแปลง ข้อความหรือบทความใดๆ ของเว็บไซต์ หากผู้ใดละเมิด ไม่ว่าการลอกเลียน หรือนำส่วนหนึ่งส่วนใดของบทความนี้ไปใช้ ดัดแปลง โดยไม่ได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร จะถูกดำเนินคดี ตามที่กฏหมายบัญญัติไว้สูงสุด
Thailandindustrycom_official
