คืนหนึ่ง เมื่อช่างไฟฟ้านาย ก เริ่มทำงานที่ตู้สวิตช์เกียร์ในห้องเมนไฟฟ้าของโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง เขาคงไม่คิดว่าวันนี้จะเป็นวันทำงานวันสุดท้ายของเขา
ขวัญชัย กุลสันติธำรงค์
kwanchai2002@hotmail.com
คืนหนึ่ง เมื่อช่างไฟฟ้านาย ก เริ่มทำงานที่ตู้สวิตช์เกียร์ในห้องเมนไฟฟ้าของโรงพยาบาลแห่งหนึ่ง เขาคงไม่คิดว่าวันนี้จะเป็นวันทำงานวันสุดท้ายของเขา งานที่ทำวันนี้ไม่ใช่งานประจำที่เคยทำแต่เป็นงานอัพเกรดบัสบาร์ของตู้ไฟฟ้าที่มีพิกัดแรงดัน 4160 โวลต์จากพิกัดกระแสที่ใช้อยู่ขณะนี้ 2,000 A เป็น 3,000 A รวมถึงการเปลี่ยน Main Breaker และเปลี่ยน Tie–breaker ด้วย
ทีมงานที่ประกอบด้วยผู้จัดการโครงการ ซูเปอร์ไวเซอร์ โฟร์แมน ช่างเทคนิค และคนงานอีกสามคนมาถึงห้องไฟฟ้าในเวลาสามทุ่มถึงสี่ทุ่มเพื่อทำงานโดยมีแผนงานจะดับไฟฟ้าในเวลาเที่ยงคืน
งานเตรียมการขั้นต้นได้แก่ถอดสกรูเพื่อเตรียมเปิดฝาหลังของตู้สวิตช์บอร์ดที่ต้องอัพเกรดบัสบาร์ในตู้ การทำงานเป็นไปตามขั้นตอนแต่ได้เกิดอุบัติเหตุที่ไม่คาดฝันขึ้น เกิดไฟฟ้าช็อตและระเบิดอย่างรุนแรง (Arc Blast) ทำให้ช่างไฟฟ้านาย ก ได้รับบาดเจ็บสาหัสและเสียชีวิตที่โรงพยาบาลในอีกสองสัปดาห์ต่อมา
อุบัติเหตุที่เกิดขึ้น
เมื่อเตรียมงานขั้นต้นเสร็จแล้ว ผู้ควบคุมงานก็สั่งให้ทีมงานเริ่มทำงานหลังจากพบว่าการไฟฟ้าท้องถิ่นฯ ได้ดับไฟให้แล้ว คนงานก็ถอดฝาหลังของตู้ Tie–breaker ออก ขณะเดียวกันก็พบว่า Tie-breaker ถูกดึงออกมาแล้ว (Racked Out) โดย Tie–breaker ทำหน้าที่เชื่อมต่อกับแหล่งจ่ายไฟสองแหล่งที่จ่ายไฟมาที่บัสบาร์ด้านเหนือ และบัสบาร์ด้านใต้
รูปที่ 1 ตู้สวิตช์เกียร์ภายในห้องเครื่องไฟฟ้าซึ่งเกิดอุบัติเหตุขึ้น
ในเวลาที่เกิดเหตุ บัสบาร์ด้านเหนือไม่มีไฟ ขณะที่บัสบาร์ด้านใต้ยังคงมีไฟอยู่โดยรับไฟจากแหล่งจ่ายไฟที่สอง โดยบัสบาร์ด้านใต้ต่อเข้ากับขั้วต่อ (Terminal Socket) ซึ่งอยู่ด้านล่างของตู้ Tie–breaker และบัสบาร์ด้านเหนือต่อกับขั้วต่อด้านบนของตู้ Tie–breaker ช่างไฟฟ้านาย ก ในฐานะหัวหน้าทีมได้ทดสอบขั้วต่อด้านบนว่ายังมีไฟอยู่มั้ยโดยใช้อุปกรณ์ทดสอบแบบพกพา (Pocket Devices) มีขนาดพิกัดเท่ากับ 600 VAC ปรากฏว่าอุปกรณ์ทดสอบตรวจพบแรงดันไฟฟ้า
แต่เนื่องจากเป็นไปได้ว่าแรงดันที่วัดได้อาจจะเกิดขึ้นจากตู้ไฟฟ้าที่อยู่ข้างเคียงซึ่งสามารถตรวจจับได้ภายในตู้สวิตช์เกียร์แรงสูง ช่างไฟฟ้านาย ก ไม่เชื่อผลการทดสอบที่ได้ เขาจึงหาอุปกรณ์ทดสอบตัวใหม่ที่เหมาะสมกับการใช้งานกับอุปกรณ์ไฟฟ้าแรงสูง
ช่างไฟฟ้านาย ก ได้ใช้เครื่องตรวจจับแรงดันไฟฟ้าชนิด Squawk Box โดยวางเครื่องมือวัดนี้ใกล้กับขั้วต่อ และปรากฏว่าตรวจไม่พบแรงดันไฟฟ้า ถึงแม้ว่าเครื่องตรวจจับแรงดันไฟฟ้าเครื่องนี้จะมีประสิทธิผลโดยไม่ต้องวัดโดยการสัมผัส (Physical Contacts) กับขั้วต่อก็ตาม แต่เพื่อให้แน่ใจยิ่งขึ้นจากกรณีที่มีผลการตรวจวัดที่ขัดแย้งกันสองครั้ง
ช่างไฟฟ้านาย ก จึงตกลงใจที่จะวัดแรงดันไฟฟ้าใหม่อีกครั้งหนึ่งโดยใช้เครื่องวัดแรงสูง (High Voltage Meter) เครื่องใหม่ของบริษัทโดยสัมผัสกับขั้วต่อทั้งหกของตู้ Tie–breaker ผลที่วัดได้ก็คือ ขั้วต่อด้านบนอ่านค่าได้ 00.0 และขั้วต่อด้านล่างอ่านค่าได้ 2.4 (เป็นการวัดเทียบกับดิน)
รูปที่ 2 มิเตอร์แรงสูงที่ช่างไฟฟ้านาย ก ใช้ จะเห็นว่าไม่มีหน่วยการวัดปรากฏอยู่
ช่างไฟฟ้าคนหนึ่งในกลุ่มตามรายงานได้ถามช่างไฟฟ้านาย ก ว่าค่าที่อ่านได้มีหน่วยเป็นกิโลโวลต์ หรือ โวลต์ ช่างไฟฟ้านาย ก ได้กล่าวว่าเขาเชื่อว่าค่าที่อ่านได้มีหน่วยเป็นโวลต์ ส่วนที่ค่าที่อ่านได้ไม่เท่ากับศูนย์เพราะเกิดจากแรงดันไฟฟ้าเหนี่ยวนำ จากพยานและหลักฐานที่ได้หลังเหตุการณ์ไม่ปรากฏว่าช่างไฟฟ้าอื่น ๆ อีกสามคนบอกให้ช่างไฟฟ้านาย ก หยุดปฏิบัติงานต่อ หรือได้เตือนช่างไฟฟ้านาย ก ว่า เขากำลังทำงานกับขั้วต่อที่มีไฟ
ต่อจากนั้นช่างไฟฟ้านาย ก ได้หนีบปลายข้างหนึ่งของสายดิน (Grounding Conductor) เข้ากับเฟรมตู้ ต่อจากนั้นทันทีที่ช่างไฟฟ้า นาย ก หนีบปลายสายดินข้างที่เหลือเข้ากับขั้วต่อด้านล่างของ Tie–breaker Sockets ก็ทำให้เกิดไฟฟ้าช๊อตและระเบิดอย่างรุนแรง (Arc Flash) ช่างไฟฟ้านาย ก บาดเจ็บสาหัสจากเปลวไฟ เขาเสียชีวิตในโรงพยาบาลอีกสองสัปดาห์ต่อมา
รูปที่ 3 ภายในตู้สวิตช์เกียร์ของ Tie–breaker แสดงให้เห็นตำแหน่งของขั้วรับบัสบาร์ (Terminal Socket) ที่จะต่อกับบัสบาร์ของ Tie Breaker ขั้วต่อด้านบน (Upper Terminals) จะไม่มีไฟ ขณะที่ขั้วต่อด้านล่าง (Lower Terminals) จะมีไฟอยู่ ขั้วต่อด้านล่างที่อยู่ทางขวาสุดเป็นตำแหน่งที่ช่างไฟฟ้านาย ก หนีบสายดินเข้าที่นี่
ภายหลังจากอุบัติเหตุ ครอบครัวของช่างไฟฟ้านาย ก (ฝ่ายโจทก์) ได้ฟ้องผู้ผลิตมิเตอร์ไฟฟ้า (จำเลย) ขณะเดียวกันฝ่ายโจทก์ได้ว่าจ้างวิศวกรที่ปรึกษาอิสระ เพื่อสืบสวนสอบสวนถึงสาเหตุของอุบัติเหตุที่ร้ายแรงนี้และวิเคราะห์หลักฐานทั้งหมดที่เกี่ยวข้องในกรณีนี้
การสืบสวนสอบสวน
ขั้นตอนแรก วิศวกรนักสืบของเรา สมมติว่าชื่อนายโคนัน ก็เอามิเตอร์ที่ใช้งานอยู่แล้วหลายต่อหลายชนิดเอามาดูว่าแต่ละชนิดออกแบบและใช้งานอย่างไร เช่น มัลติมิเตอร์ (Multi–meter), มิเตอร์วัดกำลังไฟฟ้า (Power Meter), มิเตอร์วัดความเร็วลม (Air Speed Meter), เครื่องตรวจจับอุณหภูมิ (Temperature Sensor) รวมถึงอุปกรณ์ตรวจจับอื่น ๆ (Diagnostic Equipment) นอกจากนี้นายโคนันก็เอามิเตอร์แรงสูงหลายชนิดมาดูด้วยก็พบว่ามิเตอร์ทั้งหมดจะแสดงหน่วยในการวัดบนหน้าจอทุกครั้งที่วัดและแสดงผล
ความจริงที่พบ
นักสืบโคนันของเราได้ข้อสรุปว่ามีหลายปัจจัยที่นำไปสู่อุบัติเหตุที่ร้ายแรงครั้งนี้ สิ่งแรกก็คือปัญหาด้านการสื่อสารพร้อมกับการขาดความเข้าใจในรูปแบบ (Configuration) ของระบบที่ต้องทำงานด้วย ซึ่งจะสังเกตได้อย่างชัดเจนว่า ถ้าช่างไฟฟ้านาย ก เข้าใจว่าขั้วต่อด้านล่างเชื่อมกับบัสบาร์ด้านใต้ซึ่งรับไฟจากแหล่งจ่ายที่สองแล้ว ช่างไฟฟ้านาย ก ก็ควรที่จะเลือกต่อขั้วต่อด้านบนลงดินแทน
แต่จากขั้นตอนที่ต่อเนื่องปรากฏว่าช่างไฟฟ้านาย ก ไม่รู้เลยว่าขั้วต่อในตู้ Tie–breaker ยังมีไฟอยู่ หรือเขาอาจจะเข้าใจผิดว่ากำลังทำงานอยู่ในตู้เมนเบรกเกอร์แทนที่จะอยู่ในตู้ Tie–breaker แต่สัญลักษณ์ที่โชว์อยู่หน้าตู้ก็แสดงให้เห็นอยู่แล้วว่าตู้ไฟฟ้านี้รับไฟฟ้าจากแหล่งพลังงานไฟฟ้าทั้งสองแหล่ง
ปัญหาใหญ่ที่สุดในอุบัติเหตุครั้งนี้ก็คือมิเตอร์แรงสูงที่ช่างไฟฟ้านาย ก ใช้งานอยู่ไม่ได้มีเครื่องหมาย หรือข้อความใด ๆ บนหน้าจอแสดงให้เห็นว่ามีหน่วยเป็นกิโลโวลต์ ถึงแม้ว่าจะมีสติ๊กเกอร์เล็ก ๆ ติดไว้ (แต่มองไม่เห็นขณะใช้งาน) ว่าค่าที่แสดงบนหน้าจอมีหน่วยเป็นกิโลโวลต์ ในความเห็นของนายโคนันเขาเชื่อว่าถ้าเครื่องวัดแรงสูงนี้แสดงหน่วยให้เห็นอย่างชัดเจนว่ามีหน่วยเป็นกิโลโวลต์ ช่างไฟฟ้านาย ก ก็จะเข้าใจอย่างปราศจากข้อสงสัยว่าตัวเขาเองกำลังต่อบัสบาร์ที่มีไฟลงดิน
นอกจากนี้ช่างไฟฟ้านาย ก ก็ได้ปฏิบัติตามขั้นตอนการทำงานที่ปลอดภัย โดยการต่อส่วนที่เป็นโลหะที่ทีมงานทำงานอยู่ลงดิน เพื่อป้องกันการจ่ายไฟขณะปฏิบัติงานซึ่งจะทำให้เกิดอันตรายได้ ช่างไฟฟ้านาย ก ได้พยายามที่จะใช้เครื่องมือวัดที่แตกต่างกันทำการวัดแรงดันไฟฟ้าถึงสามครั้งเพื่อให้แน่ใจว่าตู้สวิตช์บอร์ดที่ต้องเข้าไปทำงานอยู่ภายในนั้นไม่มีไฟ ดังนั้นนักสืบโคนันจึงสรุปว่าช่างไฟฟ้านาย ก เชื่อโดยสนิทใจว่าขั้วต่อภายในตู้สวิตช์บอร์ดไม่มีไฟเนื่องจากเขาตีความผิดนั่นเอง
จากการสืบสวนสอบสวนเพิ่มเติม นักสืบโคนันพบว่าช่างไฟฟ้านาย ก และทีมงานทั้งหมดปฏิบัติงานตามขั้นตอนเพื่อความปลอดภัยตามมาตรฐาน NFPA และ OSHA รวมถึงช่างไฟฟ้านาย ก มีคุณสมบัติและความสามารถที่จะปฏิบัติงานที่ได้รับมอบหมายได้ ช่างไฟฟ้านาย ก ได้ตั้งสมมติฐานว่าส่วนของโลหะที่นำไฟฟ้ามีไฟฟ้าอยู่
จนกระทั่งเขาพิสูจน์ได้ว่าระบบทั้งหมดถูกตัดไฟเรียบร้อยแล้วตามความต้องการของมาตรฐาน NFPA และ OSHA ในทำนองเดียวกัน ช่างไฟฟ้านาย ก สวมถุงมือ และแว่นตาชนิดกระชับกับใบหน้า (Goggles) แต่ไม่ได้สวมชุดป้องกันอันตรายจากไฟฟ้าระเบิด (The Arc Flash Personal Protective Equipment: PPE) เนื่องจากเขาเชื่อว่าเขาได้พิสูจน์แล้วว่าระบบไม่มีไฟแล้ว
บทเรียนที่ได้
ในกรณีนี้จึงไม่มีเหตุผลที่จะโต้เถียงว่าเมื่อใช้เครื่องวัดแรงสูงก็ควรจะรู้เองว่ามีหน่วยวัดเป็นกิโลโวลต์ ไม่เห็นต้องระบุหน่วยวัดบนหน้าจอเลย เพราะว่าผู้ปฏิบัติงานต้องรู้ว่ากำลังวัดอะไรอยู่ และค่าที่วัดได้จะมีหน่วยเป็นอะไร แต่ความจริงก็คือการวัดค่าทางไฟฟ้ามีค่าจำนวนมากที่ช่างไฟฟ้าต้องวัด เช่น ในระบบไฟฟ้าแรงสูง อาจจะต้องวัดค่าต่าง ๆ เช่น ค่าแรงดันไฟฟ้า (ในหน่วยเป็นโวลต์ หรือ กิโลโวลต์) ค่ากระแสไฟฟ้า ค่ากำลังไฟฟ้า
ค่าพลังงานไฟฟ้ารีแอกตีฟ หรือค่าความเข้มสนามไฟฟ้า (Electric Field Intensity) ช่างไฟฟ้าอาจมีความจำเป็นที่ต้องวัดค่าอุณหภูมิของชิ้นส่วนต่าง ๆ วัดค่าความเร็วรอบของมอเตอร์ วัดค่าความต้านทาน ค่าอินดักแตนซ์ หรือ ค่าคาปาซิแตนซ์ การปฏิบัติงานในวันหนึ่ง ๆ ช่างไฟฟ้าต้องทำงานวัดค่าต่าง ๆ จำนวนมาก ดังนั้นมาตรฐานที่ดีจึงได้กำหนดให้เครื่องวัดทุกชนิดต้องแสดงหน่วยวัดบนหน้าจอของเครื่องวัด เพื่อหลีกเลี่ยงความสับสนและการเข้าใจผิดนั่นเอง
ผลสรุปของนายโคนัน วิศวกรนักสืบก็คือ ช่างไฟฟ้านาย ก ได้ปฏิบัติงานตามขั้นตอนความปลอดภัยทางไฟฟ้าแล้ว แต่มิเตอร์แรงสูงที่ชำรุดเป็นสิ่งที่ทำให้เขาเกิดความเข้าใจผิด ซึ่งมิเตอร์แรงสูงนี้ควรจะได้รับการแก้ไขหรือซ่อมแซมตั้งแต่ขั้นตอนของการออกแบบมิเตอร์เพื่อให้มีความถูกต้อง สุดท้ายนี้ขอแสดงความเสียใจกับช่างไฟฟ้านาย ก ผู้เสียชีวิต นักรบไฟฟ้านิรนาม
เอกสารอ้างอิง
1. The Case of the Misleading Meter: EC&M December 2007
สงวนลิขสิทธิ์ ตามพระราชบัญญัติลิขสิทธิ์ พ.ศ. 2539 www.thailandindustry.com
Copyright (C) 2009 www.thailandindustry.com All rights reserved.
ขอสงวนสิทธิ์ ข้อมูล เนื้อหา บทความ และรูปภาพ (ในส่วนที่ทำขึ้นเอง) ทั้งหมดที่ปรากฎอยู่ในเว็บไซต์ www.thailandindustry.com ห้ามมิให้บุคคลใด คัดลอก หรือ ทำสำเนา หรือ ดัดแปลง ข้อความหรือบทความใดๆ ของเว็บไซต์ หากผู้ใดละเมิด ไม่ว่าการลอกเลียน หรือนำส่วนหนึ่งส่วนใดของบทความนี้ไปใช้ ดัดแปลง โดยไม่ได้รับอนุญาตเป็นลายลักษณ์อักษร จะถูกดำเนินคดี ตามที่กฏหมายบัญญัติไว้สูงสุด
Thailandindustrycom_official
